[별지 제1호서식]							(앞 쪽)
개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서						처리기한
						10일 이내
청구인	성명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 기재)	영상정보 기록기간	(예 : 20xx.01.01 18:30 ~ 20xx.01.01 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 금융보안원 죽전 주차장 CCTV)
	청구 목적 및 사유
영상정보처리기기 운영·관리방침에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 사단법인 금융보안원 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명
※ 주1) 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증 (뒷자리 마킹) 첨부 주2) 청구인과 정보주체가 다를 경우 관계를 입증할 수 있는 자료 첨부 (주민등록등본 등)